Dr. Giulio Giovanni Sulis

Otorinolaringoiatra

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Studio funzionale del sistema rinosinusale

 

 

Lo studio di questa struttura da un punto di vista clinico-funzionale si avvale di diverse fasi: in primis l’ANAMNESI che permette di orientarsi sulle caratteristiche dei principali segni e sintomi a genesi rinosinusale:

 

1)      l’ostruzione

2)      la rinorrea

3)      il dolore

4)      le variazioni dell’olfatto

5)      la presenza di starnuti 

 

Una buona anamnesi è fondamentale per avere importanti informazioni nella prosecuzione dell’iter diagnostico. 

 

In seconda battuta l’esame visivo, che permette di valutare le caratteristiche della piramide, la presenza di deviazioni o gibbo, la valutazione deve considerare la eventuale presenza di una modifica delle aperture marinali con eventuale presenza di una lussazione della cartilagine quadrangolare dalla colummella o una differenza nelle aperture.

 

Un test estremamente semplice può essere la valutazione del flusso respiratorio dopo avere sollevato la punta del naso con le dita. In caso di un problema a carico della valvola si assiste ad un deciso miglioramento del flusso respiratorio nasale, mentre se il problema è posteriore (ad es. ipertrofia dei turbinati, deviazione del setto o altro) non si ottiene alcun miglioramento.

 

Su questa base ha avuto successo l’uso dei cerotti dilatatori della valvola nasale che però hanno una base logica esclusivamente in caso di ostruzione legata ad un problema valvolare.

 

Successivamente si valuta sulla base delle indicazioni offerte dall’anamnesi la presenza o meno di punti dolorosi spontaneamente o alla pressione digitale. Un dolore alla pressione in corrispondenza dei punti sinusali (emergenza del n. sottorbitario e fossa canina per jl seno mascellare, pressione sull’osso lacrimale per gli etmoidali anteriori,  emergenza n. sovraorbitario per il frontale, al vertice per lo sferoidale), e rilevare le variazioni di dolorabilità al piegamento anteriore della testa, segno di Flaiani.

 

In genere,  se presente sinusite purulenta, il dolore aumenta per un aumento della pressione esercitata dal pus sulla parete anteriore del seno. Un dolore invece localizzato alla radice del naso o bitemporale può essere la spia di un blocco di I° costa cervicale con irritazione meccanica del ganglio stellato (ganglio simpatico cervicale inferiore). 

 

Segni associati ad una patologia nasale possono essere rappresentati dalla presenza di “occhiaie”, tipiche nel bambino allergico, di prurito al palato (rinite allergica), di modifiche della voce che può presentare una riduzione della risonanza nasale, sono queste le rinolalie chiuse suddivisibili in anteriori (ad es. una banale rinite), posteriori (adenoidi ipertrofiche) o antero posteriori.

 

La presenza invece di una insufficienza velare come in una palatoschisi, in una paralisi velare, in siti di chirurgia palatina etc.. può associarsi alla presenza di una esagerata risonanza nasale e  fuoriuscita di aria dal naso durante la pronuncia di alcune consonanti (ad es. S, N, etc.); la rinolalia aperta può associarsi a passaggio di cibi o liquidi nel naso durante la deglutizione per insufficiente chiusura delle porzioni nasali erinofaringea all’atto della deglutizione. 

 

Lo studio anatomico-clinico delle cavità nasali è per forza di cose sempre endoscopico.

 

Inizia con una semplice rinoscopia anteriore in cui si utilizza uno speculum nasale che permette una dilatazione della valvola nasale ed una fonte di luce, fornita da uno specchio di Clar, o da un piccolo microscopio come il Lumiview, o da un fotoforo etc..

 

Personalmente prediligo il Lumiview. Muovendo la testa del paziente si possono avere informazioni sul setto turbinato inferiore, meati, etc.

 

Si possono “palpare” queste strutture con un piccolo specillo bottonuto per vedere il grado dell’edema e se una deviazione settale è vera o è solo un turgore della mucosa.

 

Dopo aver valutato il colore della mucosa (rosso vivo nelle riniti acute, pallido nelle forme allergiche e nell’anemia etc.), si procede al test della decongestione che permette di verificare meglio determinate strutture, e di avere già una prima, importante informazione clinica.

 

Difatti, se vi è un notevole miglioramento delle resistenze nasali il problema è funzionale e suscettibile di una risoluzione con terapia medica o comunque di buon miglioramento con terapia medica seguita eventualmente, da terapia chirurgica, mentre se non vi è nessun miglioramento è verosimile che il problema sia esclusivamente anatomico e pertanto suscettibile di miglioramento esclusivamente con terapia chirurgica.

 

Nel bambino piccolo in mancanza di strumenti può essere utile sollevare la punta del naso e valutare le strutture con un semplice otoscopio.

 

Per la valutazione del rinofaringe si utilizza un piccolo specchietto angolato ruotato verso l’alto posizionato in orofaringe previo abbassamento della lingua. Questo esame spesso è impossibile per presenza di riflessi, scarsa collaborazione, veli palatini troppo posteriori etc..

 

Un enorme superamento del problema si ha grazie all’uso di ottiche flessibili (di 3,2 o 3,4 mm) o rigide a diversa angolatura in gradi che permettono di avere un ottima visione di tutte le strutture nasali e rinofaringee, e di poter essere collegate tramite una telecamera ad un sistema video.

 

Inoltre, dentro la fibra possono essere veicolati strumenti di presa o taglio, o un raggio laser. Grazie a questa innovazione tecnologica è nata la chirurgia endoscopica nasale che velocemente ha soppiantato molta della chirurgia nasale tradizionale essendo più  conservativa, più funzionale, etc…

 

Lo studio radiologico delle fosse nasali prevede “lastre del cranio e dei seni paranasali” nelle proiezioni classiche, ormai di ridotto utilizzo in ragione dei frequenti falsi positivi o negativi.

 

La TC del massiccio facciale, con o senza mezzo di contrasto, la RMN. L’eco A e Bscan ha un limitato utilizzo.

 

TAC NASO

 

Lo studio funzionale nasale parte dal semplice test sul tempo di trasporto muco ciliare, la rinomanometria  permette di valutare flussi e pressioni nasale,  la rinometria acustica.

 

Grande importanza va data alla  citologia nasale che consiste nel prelievo di materiale dalla mucosa del 3° medio del turbinato medio mediante una piccola spatolina (Rhinoprobe), nella fissazione, nella colorazione e nella successiva lettura con microscopio ottico ad immersione del preparato.

 

Con questa metodica è possibile valutare direttamente la situazione citologica nasale, vedere un eventuale infezione in atto batterica o fungina e spesso identificare l'agente infettante; è inoltre possibile visualizzare le varie fasi di formazione del biofilm batterico e seguirne la sua evoluzione nel tempo. Inoltre si può effettuare una documentazione fotografica.

 

Se il microscopio è dotato di kit per il contrasto di fase si può "de vivu" evidenziare il movimento ciliare.

 

  

Granulocita  Eosinofilo  

 

In associazione ad endoscopia nasale e prick test, è possibile valutare la presenza di una eventuale rinite allergica o di una sindrome non allergica (NARES o NARESMA) isolata o associata all'allergia. E' possibile inoltre effettuare il follow up.

 

La metodica non è dolorosa, è di semplice esecuzione e può essere effettuata in ambito ambulatoriale.

 

E' fondamentale che la lettura e l'esecuzione del test sia eseguita da un medico esperto nella metodica.

 

In casi particolari, in caso di sospetta allergia si può ricorrere di comune accordo con l’allergologo, ai test di provocazione nasale.       

                                                 

La valutazione dell’olfatto in maniera empirica viene testata facendo annusare diverse sostanze odorose o con strumenti molto sofisticati come l’olfattometro

 

Nello studio dell’olfatto va tenuto conto che alcune sostanze come l’ammoniaca non sono veicolate dal nervo olfattivo ma per via trigeminale e che un’alterazione dell’olfatto si associa necessariamente ad un’alterazione del senso del gusto.

 

  

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