PATOLOGIE DELL'ORECCHIO

IPOACUSIE DA MALATTIE DELL'ORECCHIO MEDIO
 

La genesi delle malattie dell'orecchio medio è completamente differente in quanto, come visto precedentemente, l'orecchio medio è in stretta relazione con il sistema delle vie respiratorie superiori, e la stessa mucosa che lo riveste è costituita da un epitelio ciliato di tipo respiratorio.

Tali ciglia si muovono con un ritmo sincrono e sono sormontate da due strati uno più fluido avrebbe un azione lubrificante sulle ciglia stesse (Low D. E. Can. Med Ass. J.), il secondo allo stato di gel intrappola particelle che devono essere eliminate; per cui il sistema muco-ciliare funziona praticamente da nastro trasportatore.

Tale materiale è drenato nel rinofaringe dalla tuba (funzione di drenaggio).

Per questo motivo le patologie di questa regione sono una stretta dipendenza del naso, e difatti tutte le condizioni di alterato funzionamento nasale sia per stenosi meccaniche pure (deviazioni più o meno complesse del setto nasale, vegetazioni adenoidee, etc.) che per fatti infiammatori, ma anche per un insufficienza o un immaturità dei muscoli che aprono la tuba.

Le otiti si dividono in acute e croniche, esse sono infezioni in genere batteriche della mucosa dell’orecchio medio, ed i germi giungono solitamente tramite la tuba, anche se raramente è possibile una via ematogena o una attraverso una perforazione della MEMBRANA TIMPANICA.

Nella genesi della comune otite media acuta si riconoscono classicamente diverse fasi, il primum movens è rappresentato da un cattivo funzionamento della tuba, infatti se questa non esercita in modo completo le proprie funzioni, in particolare quella di ventilazione, si può verificare una diminuzione della pressione dell’orecchio medio, verificabile con l’esame impedenzometrico.

Questa metodica permette di obiettivare le pressioni dell’orecchio medio utilizzando come parametro di riferimento la cedevolezza o “compliance” del sistema timpano ossiculare, e di ottenere così diverse curve caratteristiche. (vedi figura).

Si realizza così una sorta di retrazione ed irrigidimento della MEMBRANA TIMPANICA, che comporta una sensazione di rimbombo della propria voce (autofonia), ipoacusia trasmissiva e senso di orecchio ovattato; all’esame otoscopio in questa fase è visibile una lieve retrazione della MEMBRANA TIMPANICA, ed un’iperemia del manico del martello una sua lieve retrazione, ed una rigidità iniziale verificabile con l’otoscopia pneumatica il cui corrispettivo è una curva timpanometrica di tipo C.

La fase successiva è quella sierosa, ossia della formazione di un versamento liquido notevolmente acquoso nella cassa con accentuazione dei sintomi precedenti, ma manca ancora il dolore.

In questa fase e nella successiva in particolare, i bambini possono apparire particolarmente infastiditi, e lamentarsi senza che vi sia reale dolore, ciò vale in particolare se la forma è monolaterale.

Otoscopicamente si può osservare che questo liquido acquoso, può formare un menisco (come accade per un qualsiasi liquido contenuto in un recipiente), che si sposta con lo spostamento del capo, e, talora possono essere visibili delle piccole bolle d’aria.

Si ritiene che alla base della formazione del versamento sieroso vi possa essere una sorta di meccanismo di risucchio “ex vacuo”, legato alla persistenza della pressione negativa.

In questa fase una terapia locale con lavaggi nasali con soluzioni isotoniche o modicamente ipertoniche se presente una componente secretiva abbondante a livello nasale e rinofaringeo, utilizzando magari apparecchiature per doccia nasale (come ad esempio il kit rhinowash della Mefar) che possono tranquillamente essere montate su un aerosol di tipo tradizionale permette di rimuovere le secrezioni e migliorare a livello nasale e quindi anche tubarico il movimento ciliare (clearance muco ciliare); ad esse possono essere associati per brevissimi periodi dei vasocostrittori locali e soluzioni antibiotico cortisoniche.

La persistenza del secreto e della pressione negativa a livello nasale può comportare un fenomeno di trasformazione funzionale a carico delle cellule della mucosa della cassa del timpano con incremento delle cellule che secernono sialomucine (globet cells), che insieme al parallelo riassorbimento della componente sierosa comportano la formazione di una secrezione densa a carico dell’orecchio medio.

Otoscopicamente si osserva una membrana di colorito ambrato, in cui non si osserva più il triangolo luminoso determinato dall’incidenza della luce sulla MEMBRANA TIMPANICA, la timpanometria evidenzia una curva piatta, ossia senza o con minima escursione del sistema timpanico-ossiculare, clinicamente il paziente ha un incremento dei sintomi precedenti (autofonia, ipoacusia soprattutto a carico delle frequenze gravi, lieve otalgia e talvolta anche lieve senso di sbandamento e cefalea).

In questa fase la componente batterica è modesta ed il processo può stabilizzarsi in tal modo ed assumere un andamento cronico, subacuto o acuto a seconda del tempo senza che sia presente reale dolore (otite secretiva).

In questa fase soprattutto nel bambino piccolo il senso di fastidio causato dall’autofonia e dall’ipoacusia può rendere il pazientino irritabile, con bambino che piange e si tocca l’orecchio.

Inoltre può realizzarsi una comune iperemia dei vasi attorno al manico del martello (perimalleolari), il cosiddetto “riflesso rosso” (ciò può anche capitare in un orecchio assolutamente normale per esempio in un bambino che si “dimena” nell’ambulatorio dell’otorino o del pediatra), che può far erroneamente pensare ad un otite media purulenta acuta in fase iniziale.

L’evoluzione che caratterizza questo stadio può essere però molto rapida e condurre senza soluzione di continuità all’otite media purulenta acuta.

In questo caso attraverso la tuba, e quindi nella gran parte dei casi per via rinogena, si è avuta una risalita e proliferazione di batteri nell’orecchio medio.

L’insieme di questi stadi può essere molto rapido ed è in genere preceduto da un’infezione virale delle alte vie respiratorie (URI = Upper Respiratory Infection), che prepara il “terreno” in virtù anche della attività ciliotossica virale.

L’infezione predilige il periodo che va dalla nascita ai 4, con picco tra i sei e 24 mesi, è solitamente monomicrobica, tipica dell’età pediatrica ed ha diversa eziologia a seconda dell’età.

Prima dei tre anni prevalgono lo Streptococco Pneumonite e l’Hemophilus Influenzae, ed in minor misura la Moraxella Catharralis, lo Streptococco Pyogenes e lo Staphylococco Aureo, mentre dopo i tre anni staph. Aureus, germi gram negativi (vedi www.med.univ-tours.fr/enseign/orl/ped/oma.htm ).

Il quadro classico è quello del bambino che durante una notte invernale piange disperatamente senza che si riesca a calmarlo.

Otoscopicamente la MEMBRANA TIMPANICA, appare ispessita fortemente iperemia, spesso con un “bombè” interessante i quadranti inferiori e spesso pulsante.

Il paziente lamenta un forte dolore al fondo del condotto uditivo ed alla pressione della regione mastoidea, se l’interessamento di questa zona è di particolare rilievo, ipoacusia, orecchio ovattato e, non raramente è presente un rialzo febbrile.

Il dolore è dovuto al forte “stiramento” delle terminazioni nervose dolorifiche della cassa e, soprattutto, della membrana timpanica, unica parete “deformabile” della cassa del timpano.

L’evoluzione spontanea, se non si interviene con la terapia è quella della perforazione con comparsa dell’otorrea (fuoriuscita di materiale fluido dall’orecchio), e notevole miglioramento del quadro doloroso.

In pratica si realizza un drenaggio spontaneo e la perforazione il più delle volte si richiude spontaneamente, anche se, particolarmente in mancanza di terapia adeguata può diventare cronica.

La terapia in questi casi può anche rispettare il normale corso della malattia effettuando una piccola perforazione chirurgica (miringotomia) dei quadranti inferiori della MEMBRANA TIMPANICA, e permettendo così l’uscita del materiale purulento, ma è ovvio che tale soluzione non è di facile attuazione e necessita di ambiente ospedaliero specializzato.

In situazioni più comuni può essere utile ridurre il dolore con gocce anestetiche, applicare degli impacchi caldo umidi sull’orecchio, e contemporaneamente, iniziare una terapia antibiotica a largo spettro tenendo presente la probabile eziologia, ed iniziare una azione incisiva a livello nasale, con lavaggi nasali, gocce antibiotico cortisoniche o antisettiche ed aerosol nasali ed ovviamente se necessario antalgici (prima dei sei anni si preferisce il paracetamolo al dosaggio di 50 mg pro Kg e dopo anche altri antidolorifici (Fans).

A proposito dei lavaggi nasali, di indubbia utilità, va tenuto presente che attualmente sono presenti in commercio diverse possibilità dalla semplice fisiologica, alle soluzioni di acqua di mare con o senza aggiunta di rame (che esercita una blanda attività antibatterica), alle acque termali in genere solfuree o solfo bromo iodiche.

Queste possono essere applicate come gocce o come spray, in cui il getto è più o meno consistente.

L’azione del liquido è sia meccanica, di rimozione delle secrezioni patologiche a carico delle fosse nasali, sia di ripristino della normale attività mucociliare.

In mancanza di tali spray, si può anche ricorrere all’uso della comune siringa da 5 ml o della peretta da orecchio con punta tagliata per ampliare il foro d’uscita, che può essere riempita di fisiologica o in mancanza di questa di comune acqua tiepida.

Se teniamo presentale leggi dell’osmolarità, possiamo in casa, prepararci delle soluzioni iperosmolari se vogliamo “asciugare” il naso, isosmotiche se vogliamo solo lavarlo, ed iposmolari se vogliamo umidificarlo.

Grossan propone nel primo caso due cucchiaini da te in un bicchiere addizionando per renderlo più tollerabile 1/2 cucchiaino di comune bicarbonato, zero nel secondo, mentre per il terzo caso esistono in commercio soluzioni che contengono sostanze che trattengono acqua e umidificano la mucosa (acido ialuronico o estratti di alghe e vengono usate nelle riniti atrofiche o nelle secche).

Attualmente inoltre esistono in commercio dei kit da applicare all’aerosol, se questo non è, un apparecchio ultrasonico che permettono di effettuare delle utilissime e rapide docce nasali con fisiologica a cui si possono addizionare i comuni farmaci aerosolici oppure con i prodotti prima citati e di evitare o ridurre il numero dei lavaggi e la stessa terapia aerosolica.

Inoltre con tali metodiche è più facile raggiungere la regione rinofaringea ove è presente lo sbocco della tuba d’Eustachio.

Il raggiungimento di questa regione fa preferire, a mio parere, i prodotti in gocce nasali a quelli in spray.

Il trattamento di questa forma deve essere precoce e corretto (soprattutto per quanto riguarda la scelta e la durata della terapia antibiotica), onde evitare le possibili complicanze, peraltro attualmente rare (mastoidite, labirintite, paralisi facciale, ascesso cerebrale, meningite, etc……..) o la cronicizzazione.