PATOLOGIE DELL'ORECCHIO

 Forme croniche

Esistono fondamentalmente due tipi di forme croniche, quelle caratterizzate da una perforazione della MEMBRANA TIMPANICA, o quelle senza perforazione; entrambe sono caratterizzate dal punto di vista clinico da una persistenza nel tempo della sintomatologia, dalla mancanza o dalla modestia del dolore (a meno che non vi siano riacutizzazioni o complicanze sovrapposte), e dalla comparsa a livello istologico di alterazioni caratteristiche come infiltrazione linfocitaria, proliferazione fibroblastica con produzione di fibre collagene, inoltre tutte riconoscono come primum movens un deficit anatomico e/o funzionale della attività della tuba.

Forme caratterizzate da mancanza di perforazione.

Questa è la comune otite media secretiva, precedentemente chiamata otite media cronica a timpano chiusa, caratterizzata dalla presenza persistente di un versamento più o meno denso a carico dell’orecchio medio. Il criterio della durata permette di suddividerla in acuta (sierosa), subacuta (siero-mucosa), cronica (muco-gelatinosa), a seconda che il decorso non superi le 3 settimane, sia compreso tra 3 settimane e 3 mesi, o superi i tre mesi (Passali).

Il “Primum Movens” è rappresentato sempre da un deficit dell’attività della tuba d’Eustachio sia per un'ostruzione meccanica, dovuta a masse esterne come ad esempio in caso di vegetazioni adenoidee, o di una infiammazione dell’ostio della tuba nel contesto di una patologia flogistica del rinofaringe (va tenuto presente che l’insieme di tuba-cavità naso sinusali e rinofaringe viene considerata funzionalmente una struttura unica ed è chiamata unità rino faringo tubarica (Passali), oppure per deficit funzionale della muscolatura preposta alla sua apertura; questo giustificherebbe, ad esempio la mancanza di una risoluzione del quadro clinico post adenoidectomia ed è alla base della necessità della rieducazione tubarica.

E’ questa, come visto, una patologia particolarmente frequente in età pediatrica per la presenza relativamente frequente in quest’età di un’eccessivo sviluppo delle vegetazioni adenoidee, che comportano ostruzione meccanica, ristagno di secrezioni e flogosi, nonché una congestione del circolo venoso nasale. Ciò comporta che in quest’età non sia raro l’interessamento di entrambe le orecchie.

Pur tuttavia tale patologia si può verificare anche in età adulta, in generale in tutti i casi in cui sia presente ostruzione e/o flogosi rinosinusale (ad es. deviazione del setto, poliposi nasale, rinopatie allergiche vasomotorie, etc.) o un deficit funzionale della muscolatura (ad es. in caso di palatoschisi o nella sindrome di Down).

Nell’adulto e nell’adolescente, non è infrequente osservare delle forme monolaterali che vanno considerate con particolare attenzione in quanto possono nascondere un carcinoma del rinofaringe o un linfoma che presenta come prima localizzazione questa regione e si presenta inizialmente con tale segno clinico. Da ciò la necessità di essere sicuri nell’osservazione del rinofaringe e ricorrere quando la rinoscopia posteriore non garantisca questa sicurezza alla rino laringoscopia con ottiche flessibili o rigide.

Il quadro clinico dell’otite media secretiva è caratterizzato da ipoacusia trasmissiva, senso di ovattamento auricolare e di rimbombo della propria voce (autofonia) e, meno frequentemente, lieve cefalea, saltuaria instabilità e, particolarmente nel bambino più piccolo irritabilità.

Va tenuto presente che questa forma non si accompagna a dolore, se non in caso di riacutizzazione, per cui è possibile che in questa fascia di età possa essere sottostimata.

Questo accade perché il bambino non si lamenta, o comunque non ha dolore.

Chissà perché parlando di orecchio ci si concentra sempre sul sintomo dolore anziché sul deficit della funzione?

Tenuto conto che si tratta, in gran parte e di bambini in età scolare ciò può comportare dei ritardi nell’apprendimento e la persistenza di difetti di pronuncia come il rotacismo o il sigmatismo.

Spesso è la stessa insegnante elementare che si accorge che il bambino è disattento, sbaglia il dettato, tende a farsi ripetere le frasi, o parla a voce più alta (per ridotto controllo del volume della propria voce anche se può realizzarsi l’esatto contrario per la presenza dell’autofonia); altre volte sono i genitori che si accorgono che il bambino tende ad alzare il volume del televisore.

La diagnosi è data dall’anamnesi, dall’esame otoscopico (ovviamente nel contesto di una visita otorinolaringoiatrica) con contemporanea, ma non essenziale, otoscopia pneumatica, dall’esame timpanometrico con studio associato della reflessologia stapediale, e, se l’età lo consente, da un esame audiometrico tonale e vocale. In particolare l’impedenzometria o timpanometria può evidenziare due tipi di tracciato, un tracciato di tipo C, con spostamento del picco di massima compliance su valori negativi (ciò può accadere nella fase del versamento sieroso) o, più frequentemente di tipo C, con timpanogramma “piatto” per mancanza di movimento della MEMBRANA TIMPANICA a causa di un versamento particolarmente denso.

La terapia è ovviamente in una prima fase di tipo medico e si avvale di vari provvedimenti dai lavaggi (d’estate è particolarmente indicato il soggiorno marino con i associati bagni), alle terapie mediche locali con cortisonici, mucolitici, etc, aerosolici, crenoterapici, immunotrofici.

In caso di buona risposta alla terapia la tappa successiva sicuramente, sempre se l’età lo consente, è rappresentata dalla ginnastica di rieducazione tubarica. Tralasciando gli esercizi più complessi ad i casi più difficili e motivati (anche perché eseguire tali protocolli è piuttosto noioso), è oggi possibile eseguire oggi una valida ginnastica tubarica utilizzando il sistema “Otovent” commercializzato dalla “Lofarma”.

Questo è costituito da un palloncino collegato ad un adattatore da applicare al naso, il paziente deve gonfiare il palloncino mantenendo l’altra narice tappata e successivamente lasciare sgonfiare il palloncino mantenendo la narice controlaterale tappata e contemporaneamente deglutendo.

Ciò che differenzia tale metodica da altre, come la manovra di Valsalva (quella che si esegue sott’acqua per “compensare”), la Politzer (in cui viene insufflata aria nella tuba forzatamente mentre il paziente pronuncia la lettera k, sollevando in tal modo il velo palatino ed occludendo così la comunicazione tra rinofaringe e vie aerodigestive superiori e permettendo all’aria di “forzare” la tuba), è che con l’atto della deglutizione viene operata un apertura “muscolare” fisiologica dell’ostio (ad opera dei muscoli peritubarici attivati durante l’atto della deglutizione) ed una penetrazione di aria sotto pressione; si esegue in pratica una vera ginnastica tubarica che determina risultati nel tempo (in pratica si consigliano dalle 4 alle 6 settimane).

Differente è l’insufflazione effettuata mediande cateterismo tubarico, una metodica eseguita alla cieca (a meno che non venga effettuata sotto visione endoscopica), e per questo non esente da rischi di potenziali lesioni a carico del delicato ostio tubarico sia dirette che successive per le consecutive reazioni cicatriziali.

Tale metodica oltre a poter essere effettuata ambulatoriamente, è più spesso eseguita presso i centri termali, il fatto positivo è che una volta incannulata con delicatezza la tuba si può “forzatamente” insufflare nell’orecchio medio ciò che si vuole, in particolare eseguire una crenoterapia locale (insufflazione di acque termali).

Se la terapia medica e la ginnastica tubarica non danno i risultati sperati, e se è presente un ostruzione rinofaringea dovuta ad una iperplasia adenoidea, la tappa successiva è ovviamente rappresentata dalla adenoidectomia (oggi eseguita anche, e più selettivamente, sotto guida endoscopica).

Nel corso di tale metodica se è presente una otite mucoide, taluni eseguono una timpanotomia, (una piccola apertura nella MEMBRANA TIMPANICA, che permette di aspirare il muco, talvolta con caratteristiche simili alla colla da cui la dicitura “Glue Ear” o orecchio colla, e di areare, seppur per breve tempo la cassa del timpano) che si richiude spontaneamente nel giro di circa 10 gg..

Purtroppo però, non sempre l’adenoidectomia permette di ottenere una risoluzione della normale aerazione dell’orecchio medio, anche se questo avviene spesso, ciò perchè il problema non è solo ostruttivo ma anche dovuto ad una scarsa funzionalità dei muscoli che aprono la tuba (da cui l’importanza della ginnastica tubarica) o, più raramente per una scarsa “consistenza” delle cartilagini peritubariche in conseguenza di una compressione continua operata dalle adenoidi nel tempo.

Per ventilare la tuba spesso si deve ricorrere al posizionamento di un tubetto di ventilazione, detto “grommet” tra i due lembi della MEMBRANA TIMPANICA mediante paracentesi timpanica. Tale presidio, a meno che non si tratti di tubicini preparati appositamente per una permanenza più duratura, vengono estrusi spontaneamente dalla MEMBRANA TIMPANICA nel giro di circa 4-5 mesi.

Anche tale metodica tuttavia può presentare dei problemi, come ad esempio l’evoluzione verso una perforazione cronica ed un otorrea persistente o ricorrente.

Secondo un lavoro danese la presenza di una costante iperossigenazione della cassa del timpano porterebbe alla formazione di radicali liberi e quindi ad un effetto infiammatorio cronico. Sotto questo aspetto la acetilcisteina eserciterebbe un effetto alternativo al tubo di drenaggio non tanto per l’effetto mucolitico quanto per quello antiossidante.

FORME CRONICHE CON PERFORAZIONE DELLA MT

Esistono fondamentalmente due forme, l’otite media cronica semplice e l’otite cronica colesteatomatosa.

Prima di approfondirle è necessario, a grandi linee, rivedere la anatomia della MEMBRANA TIMPANICA.

Questa è costituita da tre strati uno strato interno, costituito da epitelio monostratificato respiratorio analogo al rivestimento mucoso dell’ orecchio medio, uno strato esterno costituito da epitelio pluristratificato che è la continuazione dell’epitelio cutaneo che riveste il condotto uditivo interno, e internamente uno strato fibroso di sostegno costituito da fibre circolari, radiali, circolari e paraboliche (vedi foto Rossi).

“La MEMBRANA TIMPANICA, è dotata di notevole resistenza di fronte a pressioni che si instaurano progressivamente; brusche variazioni presso rie possono invece lacerarla.

La contrazione del muscolo tensore del timpano modifica la forma della MEMBRANA TIMPANICA e tende le fibre radiali, contemporaneamente per la loro modalità di inserzione e di decorso, diminuisce la tensione delle fibre circolari e di quelle paraboliche.

La MEMBRANA TIMPANICA può pertanto variare la propria forma senza che però vari il grado di tensione dell’intero sistema di fibre che la costituiscono”. (Rossi).

Riguardo alla modalità di vibrazione la MEMBRANA TIMPANICA può essere suddivisa in tre zone: una zona centrale che compie un movimento a pistone e mantiene la sua forma conica, una zona periferica che compie un movimento a cerniera con punto fisso nell’anulus timpanico (inserzione ossea della MEMBRANA TIMPANICA), ed una zona intermedia tra le due che compie escursioni più ampie (vedi figura Rossi).

Il manico del martello è inserito nella MEMBRANA TIMPANICA e rende questa solidale agli altri due ossicini costituendo il sistema timpano ossiculare o apparecchio di trasmissione della cassa (vedi sopra Link).

Otoscopicamente la presenza di due pliche che si inseriscono al limite tra testa del martello e manico (plica malleolare anteriore e plica malleolare posteriore), dividono la MEMBRANA TIMPANICA in due grandi regioni: la pars tensa molto più ampia che sta al di sotto delle pliche ed è costituita dai tre strati prima citati, e la pars flaccida che costituisce la parte superiore ed è molto più piccola ed è costituita solo da i due strati superficiali, essa non ha importanza nella trasmissione del suono.

La pars tensa corrisponde al mesotimpano (la cassa del timpano si può anatomicamente suddividere in tre regioni partendo dall’alto e procedendo verso il basso epitimpano, mesotimpano ed ipotimpano) è l’unica porzione della MEMBRANA TIMPANICA in grado di vibrare e di partecipare alla trasmissione del suono.

Se si conduce una retta lungo il manico del martello ed una seconda che la incroci perpendicolarmente all’estremità di questo, la MEMBRANA TIMPANICA viene suddivisa in quattro quadranti:

                                    anterosuperiore

                                    posterosuperiore

                                    anteroinferiore

                                    posteroinferiore

Questa suddivisione permette di localizzare a che livello è posto un processo patologico a carico della pars tensa, come per esempio una perforazione.

Nelle otiti medie croniche semplici l’elemento caratteristico è rappresentato da una perforazione della pars tensa, che non raggiunge mai l’anulus e non ha mai sede epitimpanica.

I margini della perforazione sono in genere lisci e netti, ma talvolta possono essere più irregolari e granuleggianti. Attraverso la perforazione a seconda della sua dimensione si può apprezzare una porzione più o meno ampia di mesotimpano la cui mucosa appare ispessita e talvolta granuleggiante.

I sintomi presenti sono l’otorrea, che non è mai fetida a causa del processo infiammatorio, infatti per definizione tale forma manca di fenomeni osteitici. La comparsa di “brutto odore” può essere collegati a fatti di macerazione a carico di prodotti desquamativi del condotto uditivo esterno .

La presenza di questo scolo di materiale “bagna facilmente il cuscino” e diventa il centro dell’attenzione per il paziente che ha frequentemente necessità di detergere il condotto e in concomitanza di fatti rinitici aumenta.

In effetti la presenza di materiale umido più o meno infetto (la carica batterica è ridotta quando c’è la cosi detta otorrea tubarica), predispone a fatti micotici o superinfezioni batteriche a carico della cute del condotto.

Questo materiale può essere facilmente eliminato con lavaggi del condotto con soluzioni medicate.

Un altro sintomo presente è l’ipoacusia che è di tipo trasmissivo, essa varia a seconda della sede di perforazione. Il dolore è presente solitamente in corso di riacutizzazione.

Il processo infiammatorio è limitato alla sola mucosa anche se può essere presente un danno a carico della catena per una sua lesione verificatasi durante la fase acuta e gli ossicini possono apparire amputati.

Una fase ulteriore è l’otite cronica polipoide o granulomatosa caratterizzata dalla comparsa di formazioni polipoidi a carico della mucosa della cassa.

La terapia di queste forme è medica utilizzando delle soluzioni medicate a base di acido borico ed acido salicilico, gocce otologiche e talvolta anche terapia per via generale; non è rara in queste patologie la superinfezione da pseudomonas che può richiedere l’uso di antibiotici attivi contro di esso (chinolonici o cefalosporine di terza generazione).

La parte chirurgica consiste nella rimozione delle formazioni polipoidi ed una volta “asciugato” il processo infiammatorio nella ricostruzione della MEMBRANA TIMPANICA con o senza ricostruzione della continuità della catena ossiculare.

La ricostruzione della MEMBRANA TIMPANICA, è detta miringoplastica e si avvale spesso della metodica “underlay”, (ossia l’apposizione di un lembo di fascia di muscolo temporale al di sotto della MEMBRANA TIMPANICA, dopo che questa è stata ribaltata, sostenuto da un tampone di materiale riassorbibile). Mentre la ricostruzione della continuità della catena, è detta ossiculoplastica.

Le perforazioni della pars flaccida o epitimpaniche, sono legate a delle otiti piuttosto pericolose per il paziente, le Otiti medie croniche colesteatomatose.

Caratteristica di queste forme è la presenza di una formazione cheratinica pseudocistica a livello inizialmente epitimpanico, ma che col tempo può estendersi alle altre regioni dell’orecchio, detta colesteatoma.

Caratteristica di questa formazione è la capacità di erodere le strutture ossee circostanti e di accompagnarsi invariabilmente a fatti osteitici.

Il colesteatoma si può dividere in due categorie:

 la prima è il colesteatoma congenito estremamente raro, che non si accompagna ad una perforazione timpanica, dovuto all’abnorme crescita di residui epiteliali embrionari, e visibile per trasparenza attraverso la MEMBRANA TIMPANICA.
 

Il secondo molto più comune è il colesteatoma acquisito, che si accompagna ad una perforazione epitimpanica.

Il colesteatoma congenito riconosce due origini possibili:

 1) pregresso processo acuto violento con fenomeni osteitici e presenza di una perforazione interessante la pars flaccida, successivamente processo proliferativo a carico dell’epitelio squamoso del condotto uditivo esterno  che andrebbe a colonizzare l’epitimpano e successivo sviluppo del colesteatoma;

 2) presenza di una tasca di retrazione o atelettasia pregressa a carico della pars flaccida (vedi foto) e successivo incistamento, queste tasche di retrazione sono facilitate dalla cedevolezza della pars flaccida e, soprattutto, da fenomeni di disventilazione tubarica con frequente presenza di diminuzione della pressione intratimpanica.

I sintomi di questa forma sono:

L’otorrea, sempre fetida per la presenza dei processi osteitici, essa non si ferma né si modifica con terapie locali.
 

L’ipoacusia trasmissiva più o meno marcata, infatti nonostante il colesteatoma precocemente eroda gli ossicini, vista la sua iniziale crescita in sede epitimpanica ove sono parzialmente contenuti martello e incudine articolati tra loro, talvolta è il colesteatoma stesso ad interporsi garantendo la continuità della catena. L’ipoacusia è spesso associata ad un senso di peso a carico dell’orecchio interessato.

Obiettivamente si può osservare una piccola perforazione a carico della pars flaccida, talvolta interessante anche il “muro della soggetta” porzione ossea che separa il condotto uditivo esterno con l’epitimpano), spesso parzialmente occlusa da squame cheratiniche.