La
vertigine parossistica posizionale benigna
è senza dubbio la forma
di
vertigine
periferica
più frequente nella razza umana, costituendo da sola nelle sue diverse forme
circa il 70% delle vertigini da interessamento dei
recettori
vestibolari.
E’ determinata dalla presenza all’interno dei
canali
semicircolari dell’orecchio interno di
detriti otoconici distaccatisi dalla
macula dell’utricolo.
La
vertigine parossistica posizionale benigna
è’
senza dubbio la forma di
vertigine
periferica
più frequente nella razza umana, costituendo da sola nelle sue
diverse forme circa il 70% delle vertigini da interessamento dei
recettori vestibolari.
E’
determinata dalla presenza all’interno dei
canali semicircolari
dell’orecchio
interno
di
detriti otoconici
distaccatisi dalla
macula
dell’utricolo.
Questa sorta di “sabbia” più penetrare all’interno di uno o più
canali semicircolari
dell’orecchio
interno
e,
a seconda del canale interessato e della posizione occupata,
determinare sia la sintomatologia che le caratteristiche del
nistagmo
(un movimento riflesso che si osserva nell’occhio ad origine
labirintica caratterizzato da una fase di spostamento lento degli
occhi in una direzione ed una fase rapida di ritorno alla posizione
iniziale).
Tale patologia ha il più delle volte un’origine sconosciuta
(idiopatica), altre volte si ricollega ad un pregresso trauma
cranico o ad un colpo di frusta cervicale (30% dei casi), a sequele
di un allettamento prolungato, o dopo un intervento chirurgico o un
processo infettivo sull’orecchio, etc. Oppure semplicemente una
ipoirrorazione delle macule, legata all'età, e infatti la patologia
è più frequente con l'avanzare degli anni, potrebbe essere alla base
del distacco.
Secondo due ricercatori USA ( Jama – Otolaryngology-Head & Neck
Surgery) sembra che esista una correlazione tra l’incidenza di
episodi di BPPV (Vertigine parossistica posizionale benigna) e il
riscontro di bassi livelli ematici di vitamina D. In particolare, è
stato osservato che l’incidenza di BPPV potrebbe essere più elevata
nel periodo compreso tra i mesi di marzo e di maggio rispetto ad
altri periodi dell’anno, questo suggerirebbe come le note
fluttazioni stagionali dei livelli ematici di vitamina D alle
diverse latitudini potrebbero rendere conto della stagionalità di
incidenza di questa condizione. Uno studion su 956 visite
otorinolaringoiatriche per BPPV condotte in una struttura
ospedaliera di Boston nell’arco di un quinquennio (2009-2013), con
una media di 191 pazienti/anno), ha mostrato che la media annuale
delle visite per BPPV avvenute in primavera (marzo-maggio) era
significativamente più elevata rispetto agli altri periodi
dell’anno. Si ipotizza pertanto che la implementazione della
Vitamina D nella dieta possa avere un razionale nella prevenzione
delle recidive di VPPB; in attesa di conferme sull’etiopatogenesi, è
già in corso un trial clinico.
Si
può presentare in
forma
tipica,
per interessamento di un singolo canale, in genere il
canale semicircolare posteriore
o,
con minore frequenza il laterale, con caratteristiche del nistagmo (ny),
peculiari, o in
FORMA atipica
per l’interessamento di più canali e con un ny differente per
caratteristiche, direzione, etc rispetto alla forma classica.
Tutte le
forme parossistiche
sono caratterizzate dalla necessità di un movimento rapido della
testa perché si verifichi la sintomatologia, spesso una rotazione
della testa a letto, o il sollevare il capo verso l’alto o
abbassarlo etc.
Si
distinguono tra le
forme tipiche
due forme peculiari. La prima è quella da interessamento del
canale semicircolare posteriore,
caratterizzata dalla presenza alla
manovra di Hallpike
(rapido posizionamento della testa del paziente dalla posizione
seduta a quella con capo fuori dal lettino ruotato a destra o a
sinistra) di un ny orizzontale rotatorio con componenti verticali
che batte verso terra (geotropo) di notevole intensità che raggiunge
velocemente un acme e quindi una riduzione veloce, della durata di
circa 15 –20 secondi.
Questo ny si accompagna a notevole
sintomatologia neurovegetativa,
e tende a ripetersi ogni qual volta viene effettuato il
posizionamento veloce, con la tendenza però ad attenuarsi fino a
scomparire dopo posizionamenti ripetuti, fenomeno dell’adattamento.
Se
il ny batte verso terra (geotropo) si deve pensare che i
detriti
siano posizionati nell’ampolla
e
determinino un movimento dell’endolinfa
ampullipeta
(cupololitiasi);la
comparsa invece di un ny con le stesse caratteristiche ma che batte
non verso terra ma in senso opposto (apogeotropo) è determinato da
un movimento degli
otoconi
dal
canale
verso il
vestibolo
con movimento
endolinfatico
opposto (meccanismo a pompa) che genera un movimento della
cupola
opposto (corrente
ampullifuga):
questa è la
canalolitiasi.
Clinicamente il paziente lamenta il
parossismo vertiginoso
nel ruotare velocemente nel letto, o nell’alzarsi dal letto, o nel
sollevare o abbassare velocemente la testa.
La
vertigine parossistica
da
interessamento del
canale semicircolare posteriore
è
invece caratterizzata dalla comparsa della sintomatologia spostando
la testa dalla posizione supina alla posizione a testa ruotata (manovra
di Mc Lure).
E’
presente un Ny orizzontale puro violento parossistico che si inverte
nella rotazione della testa dall’altro lato, associato a violenta
sintomatologia vertiginosa e neurovegetativa. Queste forme in genere
si presentano isolate ma, talvolta, per fortuna raramente, si
possono osservare
forme pluricanalari
in
uno stesso orecchio, o, addirittura un interessamento di entrambe le
orecchie.
Nelle
forme atipiche
talvolta ad
origine centrale
le
caratteristiche del ny cambiano pur potendosi presentare in forma
parossistica come nel caso della
Sclerosi Multipla,
ad esempio per la persistenza e la non esauribilità del ny dopo il
parossismo nella posizione scatenante.
La
diagnostica di queste forme è immediata.
Dopo un’adeguata anamnesi, per evidenziare ad esempio un recente
colpo di frusta, la descrizione clinica del paziente guida alla
diagnosi che si avvale di specifiche manovre di posizionamento
veloce (Hallpike,
Semont
diagnostica,
Mc LurE
e altre).
Una volta individuato il canale interessato si devono eseguire le
manovre liberatorie o di riposizionamento (Epley e Semont le più
usate per il
Canale posteriore),
manovra a barbecue o posizione coatta per il
canale laterale.
E’
anche possibile che il paziente si autoliberi in modo del tutto
casuale, come è possibile che si abbiano delle forme ostinate in cui
il paziente non riesce a liberarsi.
Per queste forme sono stati proposti dei protocolli con degli
autoesercizi da fare in casa (protocollo Five, di Norrè, di Brandt
Daroff e altri), che hanno lo scopo di indurre una così detta “dispersione
otolitica”
ossia una sorta di “frantumazione
degli aggregati otoconici"
e quindi una fuoriuscita dai canali interessati e, al tempo stesso,
l’induzione di un meccanismo di adattamento centrale.
Spesso, dopo una
manovra liberatoria
che ha dato buoni risultati può permanere una sensazione di
instabilità, fenomeno definito di “riassestamento
otolitico”,
di origine incerta della durata di circa una settimana.
Studi recenti sembrerebbero evidenziare una modifica del senso della
verticalità ed una tilt con rotazione oculare degli occhi di qualche
grado valutabile all’esecuzione del test della verticale soggettiva,
rispetto al soggetto liberato e senza sintomi, se instabilità o
sintomi associati persistono ha notevole validità una
riabilitazione vestibolare propriocettiva.
