La complessità
del
sistema dell’equilibrio
giustifica l’estrema variabilità di patologie ad esso correlate.
L'Insufficienza
vascolare del
distretto cerebrale
posteriore
rappresenta la seconda causa di vertigine dopo la
vertigine posizionale
parossistica.
I disturbi
dell'equilibrio possono assumere degli aspetti tipicamente
periferici
(nel caso di interessamento specifico del circolo labirintico) o
centrali,
associandosi a
disequilibrio ed
a segni e sintomi più propriamente neurologici.
La particolare frequenza di
queste turbe dell'equilibrio è riconducibile a diversi fattori:
A) Tutto
il circolo labirintico, e delle strutture vestibolari centrali
deriva dalle due arterie vertebrali,
rami delle succlavie
che si riuniscono a livello del tronco formando l'arteria
basilare; questa decorre sulla
porzione dorsale del tronco
dell'encefalo e da essa
originano i vasi che irrorano
cervelletto,
tronco,
lobi occipitali
e strutture labirintiche.
In particolare l'arteria
uditiva interna è
terminale, frutto di una 3° o 4° suddivisione, nasce dalla basilare.
Pertanto il
circolo labirintico
è privo di collaterali.
B) Le due arterie
vertebrali hanno la stessa lunghezza delle carotidi interne
(principali costituenti del circolo anteriore) ma rispetto ad esse
hanno un diametro pari ad un terzo,
questo fattore le pone particolarmente a rischio dal punto di vista
emodinamico, inoltre, quasi tutti noi abbiamo una vertebrale
"dominante" come flusso rispetto alla controlaterale, quindi il
circolo è affidato maggiormente ad una delle due vertebrali.
E’ estremamente
frequente che una delle due vertebrali abbia una portata limitata;
inoltre, non poche persone hanno
una sola vertebrale. La descrizione
"canonica" dell'anatomia del
circolo posteriore è presente nel 18%
degli individui; non è raro, ad es., che una delle due arterie uditive
interne derivi dalla
arteria vertebrale anzichè dalla arteria basilare. Inoltre
il
circolo posteriore
ha una portata che è
pari a circa il 20 -25% del circolo posteriore.
C)
All'interno della arteria basilare i flussi delle due vertebrali
sarebbero due flussi laminari separati
e non si mischierebbero; a tale
riguardo esistono numerosi studi, un deficit di un'arteria
porterebbe ad una mescolanza dei flussi ed a squilibrio.
D) Le
arterie vertebrali, a differenza delle carotidi, non sono
caratterizzate da un sistema di autoregolazione;
ossia se cala la pressione e si riduce l’apporto ematico a livello
carotideo, ci sono dei meccanismi di compenso per cui il corpo umano
se ne accorge e quindi cerca di compensare;
le vertebrali invece non hanno
autoregolazione.
Se si riduce il
flusso vertebro-basilare, questo resta tale, solo se si riduce il flusso a
livello cerebrale in seguito ad un minor apporto carotideo, allora
possono verificarsi delle modificazioni anche nel distretto
posteriore.
E)
Le arterie vertebrali, a differenza delle
carotidi, passano
all'interno dei forami vertebrali cervicali di coniugazione fino
alla terza vertebra, a questo punto effettuano una curva a livello
di 2° vertebra cervicale (epistrofeo) e 1° vertebra cervicale
(atlante) per riunirsi attraversato il
forame occipitale
alla
controlaterale.
In questa porzione al di fuori dei
forami
"l'arteria è ricoperta
dai muscoli propri della nuca, muscoli di tipo tonico posturale, non
sotto controllo corticale, i cui recettori hanno lo scopo, per via
riflessa pura, di inibire i
muscoli cefalogiri
(muscoli deputati alla
rotazione della testa per la stabilizzazione di una mira in
fissazione)..".
Sono pertanto dei
muscoli fisiologicamente preposti alla protezione dell'arteria
vertebrale ed a garantirne la portata in tutti i movimenti che
rischierebbero di lederla nelle curve che precedono la sua entrata
nel forame occipitale. Un blocco della escursione articolare di C2 o
di C1 comporta una contrattura di questi muscoli con deficit
vascolare.
La rotazione del capo,
inoltre, varia il flusso delle due vertebrali, per cui la vertebrale
che rimane dalla parte della torsione conduce più dell’altra, per
cui vi è una variazione anche dal punto di vista emodinamico e, se vi
è una compressione muscolare, il deficit si accentua.
Questo spiega i
buoni risultati che si ottengono con le
manipolazioni cervicali
(ottime e sicure le
miotensive) di C1, C2 e la rieducazione
successiva proposte dalla
scuola di Bourdiol-Bortolin.
F) Il
labirinto è irrorato esclusivamente dal sistema vertebro-basilare
senza alcuna possibilità di un circolo collaterale, ed è
caratterizzato da un altissimo metabolismo,
superiore fino a 5 volte rispetto ad altre strutture cerebrali, ed
ha delle connessioni estremamente importanti e numerose con tutte le
strutture cerebrali posteriori (cervelletto, tronco, etc..) anch'esse
irrorate dal
sistema vertebro-basilare; tutte queste strutture
possono essere facilmente colpite da
ipossie transitorie.
I
sintomi uditivi
esistono ma rappresentano una percentuale di gran lungo più bassa
rispetto alle
manifestazioni vestibolari.
Uno dei fattori che può
spiegare questa differenza percentuale è la caratteristica di un
ridotto calibro dell’arteria vestibolare anteriore ed anche la
assenza di elementi anastomotici:
questo rende il
canale semicircolare orizzontale
e la macula
più sensibili al fatto ischemico.
Questo giustifica anche
perché una manifestazione vestibolare isolata può essere inquadrata
nell’ambito della IVB.
L'insieme di questi
fattori giustifica il fatto che la
vertigine sia il sintomo più
frequente in caso di
deficit vascolare del circolo posteriore.
La
caratteristica fondamentale della
vertigine vascolare è quella di
essere estremamente aspecifica nella sua modalità di comparsa,
potendo presentarsi come un disequilibrio, una pulsione, od una vera
sensazione di rotazione oggettiva con caratteristiche di parossismo,
potendo essere favorita ed accentuata dal movimento (ad es. nel
sollevarsi dal letto) ed associandosi ad una vera
canalocupololitiasi
di cui potrebbe essere la concausa; si ipotizza,
infatti, che un deficit cronico su base vascolare a carico del
labirinto posteriore possa facilitare il
distacco otolitico
e la comparsa di una vera
vertigine parossistica.
La
vertigine da
Insufficienza vertebro-basilare è caratterizzata da un esordio
brusco e da una brusca risoluzione, da una durata abbastanza breve,
vertigine rotatoria ricorrente della durata di qualche minuto,
in genere senza
che residuino esiti neurologici, a meno che non vi sia un vero
ictus labirintico
o di qualche altra struttura.
I
pazienti con insufficienza vertebro-basilare non descrivono mai
delle vertigini identiche ma con caratteristiche sempre diverse.
Un'altra
caratteristica importante è che alla vertigine si associano
frequentemente dei segni e sintomi neurologici;
una sofferenza di un
nervo cranico, ad es. di un
oculomotore, un
trocleare, un
abducente
( sono nervi che controllano i muscoli che muovono i bulbi oculari),
può essere causa di
diplopia (visione doppia) transitoria, il
coinvolgimento dei
lobi occipitali può determinare segni visivi come
fugace amaurosi (sparizione totale transitoria della vista in un
occhio), deficit di campo visivo, o ancora interessamento
cerebellare che può dare momentanea
dismetria (imprecisione
nell'esecuzione di un movimento), fugaci episodi tipo
drop attack
(improvvisa riduzione del
tono antigravitario
agli arti inferiori
con possibile caduta a terra),
astenia specie agli arti inferiori,
cefalea soprattutto a
localizzazione nucale,
anartria
o disartria,
disfagia,
parestesie bilaterali
oro-facciali....
etc.
Se si associano dei
disturbi neurologici durante la vertigine o separatamente da questa
sono un segno di forte conferma che si è davanti ad una
insufficienza vertebro-basilare.
In genere i sintomi
neurologici si risolvono; anche se vi sono stati frequenti episodi,
può rimanere qualche segno permanente come un
nistagmo
spontaneo, un
deficit labirintico,
etc.
LA DIAGNOSI
di una IVB è prevalentemente anamnestica, l'ecocolordoppler ha
infatti un 40% di falsi negativi, la RMN, può permetterci di
evidenziare delle aree puntiformi in cui si sono realizzate delle
microlesioni di origine microcircolatoria, ma, se non vi è stato un
reale danno infartuale e se il deficit è solo emodinamico, non
mostrano nulla, l'angioRMN permette di evidenziare una
stenosi
vasale, o altre caratteristiche senza utilizzare il mezzo di
contrasto. La SPET può essere utile.
La terapia
si avvale dell'uso cronico di
farmaci vascolari, ottima l'aspirina a
bassi dosaggi a vita associata o meno all'uso di
calcio antagonisti,
antiaggreganti, farmaci che permettono una protezione dell'endotelio etc..,
oltre all'eliminazione di fattori di rischio (alcol, fumo, controllo
dietetico e la correzione delle alterazioni metaboliche come il
diabete). In caso di disequilibrio è buona norma associare una
rieducazione vestibolare
ed una correzione
delle alterazioni posturali.
