Il sintomo
fondamentale determinato da una perturbazione delle strutture
dell’equilibrio è rappresentato dalla
vertigine.
La vertigine è
una percezione illusoria di movimento.
Nel caso in cui sia determinata da un danno o da un’ipereccitazione
asimmetrica a carico delle
strutture vestibolari
insorta in maniera improvvisa, assume le caratteristiche di
vertigine rotatoria,
o vertigine oggettiva.
In questo caso il paziente ha la sensazione netta che la stanza gli
giri intorno ed il piano di rotazione è strettamente legato al
canale o ai canali interessati. Tanto è più improvvisa ed acuta la
vertigine, tanto maggiore è la sensazione di rotazione.
La
vertigine rotatoria vera
è quasi sempre a genesi labirintica
pura; solo talvolta una patologia
centrale la può simulare ma in genere si accompagna a segni e
sintomi centrali di accompagnamento più o meno netti.
D’altro canto,
un danno labirintico
instauratosi molto lentamente, sia mono o bilaterale, o una
problematica oculare o propriocettiva in senso esteso (da
ATM, dal
piede, dalle
strutture muscolari,
etc.) o una cattiva integrazione delle
informazioni a livello centrale determina il disequilibrio detto
anche (dizziness)
o vertigine soggettiva.
In questo caso non si ha una vera e propria sensazione di rotazione
degli oggetti ma una sensazione di insicurezza, di ubriachezza che
pregiudica, ad ogni modo il controllo preciso della posizione nello
spazio.
La
vertigine si può
accompagnare ad una serie di segni e sintomi oculari (studio
dei movimenti oculari), che è buona
regola valutare nel corso di un esame
otoneurologico non strumentale (bedside
examination), ed ad una più o meno
intensa sintomatologia neurovegetativa
caratterizzata da nausea, vomito, pallore, tachicardia, sudorazione
fredda ect.
Tra i segni
visivi va menzionato il nistagmo
(NY) bifasico,
un movimento oculare caratterizzato da una fase di spostamento lento
dell’occhio in una direzione ed un ritorno rapido in direzione
opposta; delle due fasi la più appariscente è la fase di ritorno
rapido per cui si dice per convenzione che il nistagmo “batte” nella
direzione della fase rapida.
Il Ny può
avere diverse origini; può essere di origine vestibolare pura, se
elicitato con una manovra di stimolazione dei labirinti (ad esempio
rotatoria o termica) ma può anche avere una genesi centrale.
Il Ny viene
definito spontaneo se osservato spontaneamente senza stimolazione in
posizione mediana, viene classificato in ny di 1°, 2° o 3° grado a
seconda che sia presente con occhi rivolti verso la fase rapida, in
posizione mediana o con occhi rivolti verso la fase lenta.
E’ ovvio
che un Ny di primo grado conterrà un ny di 2° e di primo (legge
di Alexander).
Tanto più
acuta è stata la lesione tanto maggiore sarà il grado del ny; un
segno clinico di recupero dopo un danno labirintico acuto è il
passaggio da un 3° ad un 2° ed infine ad un 1°.
La
direzione del Ny è data da quella parte dello spazio oculomotore in
cui si manifesta; sotto questo aspetto è detto monodirezionale, nel
caso in cui il Ny mantenga la medesima direzione indipendentemente
dalla posizione degli occhi, mentre si dice bidirezionale se cambia
in rapporto alla posizione degli occhi (ad es. occhi a destra ny che
batte a destra, occhi a sn Ny che batte a sn).
I Ny
multipli cambiano di direzione e di piano. L’asse del Ny è data dal
piano in cui avviene lo spostamento degli occhi. Questo piano è
strettamente connesso al canale interessato ed lo spostamento
dell’occhio è complanare al canale interessato.
Sotto questo
aspetto è bene citare le leggi di Ewald:
1)
I° legge di Ewald:
“I movimenti della testa e degli occhi avvengono nel piano del
canale stimolato e nella direzione del flusso dell’endolinfa".
2)
II° legge di Ewald:
"Nel canale semicircolare laterale un flusso ampullipeto, (verso
l’ampolla), dell’endolinfa determina una risposta maggiore di un
flusso ampullifugo".
3)
III° legge di Ewald:
"Nei canali verticali un flusso endolinfatico ampullifugo
dell’endolinfa determina una risposta maggiore di un flusso
ampullipeto".
Pertanto un
Ny può essere orizzontale puro, verticale, rotatorio o
l’associazione di queste componenti ad es. orizzontale rotatorio.
Asse e
direzione possono essere influenzate dalla forza di gravità,
un'interferenza di tipo otolitico, per cui nei posizionamenti di
fianco si può verificare un rinforzo
geotropo, ossia un incremento del Ny
che batte verso terra, o una inibizione
apogeotropa ossia una riduzione del Ny
che batte controlateralmente alla terra.
L’ampiezza
del Ny è data dall’estensione del movimento oculare: il Ny viene
definito piccolo se le scosse hanno un’ampiezza inferiore a 5°,
medio se tra 5 e 12°, ampio oltre i 12°.
La
frequenza data dal numero delle scosse presenti nell’unità di tempo.
Il
Ny è ritmico se tutte le scosse si succedono con la stessa ampiezza
e se non si modifica la frequenza.
Frequenza e
ampiezza aumentano con l’aumentare del grado.
Durante le
stimolazioni caloriche vestibolari, che studiano la funzionalità del
CSL,
questi parametri vengono valutati alla
Culmination ossia al momento di massima
risposta periodo che va dal 40” al 80” secondo dall’inizio della
stimolazione.
Queste
esposte sono le caratteristiche del Ny
bifasico caratterizzato da due fasi
differenti una rapida ed una lenta, il Ny pendolare differisce
poichè le due fasi sono uguali.
Nel corso di
una valutazione otoneurologica
il Ny viene valutato con e senza
occhiali di Bartels, la valutazione
deve essere fatta in posizione mediana e nelle posizioni laterali
non oltre i 20° per evitare la comparsa di un Ny da sguardo
eccentrico fisiologico indice di un affaticamento dei muscoli
oculari.
Se compare un
Ny nel range di 20° prende il nome di “Gaze
nystagmus o Ny rivelato”; questo è
spesso segno di un problema a livello cerebellare. Il Ny di rimbalzo
è un Ny che compare nel ritorno in posizione mediana dopo un
posizionamento di almeno 20” degli occhi in posizione eccentrica ed
è espressione di un interessamento dei meccanismi tronco cerebellari
di controllo della posizione laterale degli occhi; è indice di
patologia degenerativa o neoplastica.
Se uno spontaneo subisce una netta riduzione di più del 50% senza
occhiali si tratta verosimilmente di un Ny a genesi periferica,
infatti i Ny centrali non subiscono questa inibizione cerebellare (Test
della fissazione oculare).
HST: (Head shaking Test o test di
scuotimento) si fanno compiere al paz
dei movimenti della testa verso destra e verso sinistra ad alta
frequenza senza occhiali ad occhi chiusi (circa 20 volte) si arresta
bruscamente lo sguardo in posizione mediana e si fa fissare una mira
(ad es. una penna); in condizioni di perfetto equilibrio tra i due
labirinti non si osserva alcun movimento oculare, in presenza di un
deficit labirintico compare un Ny indice di asimmetria che batte
verso il lato sano.
Questo è
considerato in assenza di Ny spontaneo segno di compenso di una
labirintopatia acuta
pregressa.
Il test è
considerato positivo quando compaiono più di tre scosse di Ny. Il
test è molto sensibile e, come il test
di Halmagyi, si mantiene positivo anche
quando altri test strumentali si sono normalizzati.
Nel corso
della valutazione devono essere studiati i
movimenti saccadici.
Questi sono
dei movimenti rapidissimi di fissazione di una mira che non possono
essere corretti una volta elicitati. In pratica si invita il pz a
osservare il naso dell’esaminatore e la punta di una penna prima a
destra e poi a sn. Il bersaglio deve essere raggiunto con la massima
precisione, la presenza di un movimento superiore al bersaglio o
inferiore configura il saccadico
ipermetrico ed ipometrico, situazioni
che necessitano di un movimento successivo di correzione. Ipo ed
ipermetria possono essere segni di
patologia cerebellare.
Test di Halmagy:
si ruota la testa del paz dalla posizione mediana verso un lato
invitandolo a fissare una mira (il naso dell’esaminatore) e si
riporta con due mani il capo del paziente in posizione mediana; in
caso di un deficit labirintico
unilaterale si assiste ad una
scomposizione del movimento di ritorno dell’ occhio in piccoli
saccadici dal lato della lesione per un deficit del VOR.
E’ un test
molto sensibile in quanto sfrutta movimenti ad alta frequenza.
Test della Vibrazione:
Si effettua utilizzando un piccolo vibratore portatile a batteria di
basso costo, anche se attualmente esistono degli strumenti da
collegare alla rete di costo maggiore, con una frequenza
fondamentale di vibrazione intorno ai 100 Hz.
Il test viene
eseguito sotto Occhiali di Frenzel
o con Videonistagmoscopia,
allo scopo di inibire la fissazione oculare, posizionando il
vibratore alle Mastoidi ed al vertice per la durata di 10 secondi
con paziente ad occhi aperti in posizione mediana e testa diritta.
Il test è
considerato positivo se durante la stimolazione si ha la comparsa di
un Ny persistente, presente anche alla ripetizione del test. Nel
Paz. con Ny spontaneo il test è considerato positivo se si ha una
netta accentuazione del Ny. Nei paz con deficit labirintico
unilaterale, indipendentemente dalla natura assistiamo alla comparsa
di un Ny che batte costantemente verso il lato sano
indipendentemente dal lato stimolato.
In questo caso
la sensibilità del test è superiore al 90% nel determinare il lato
della lesione.
La variazione
della direzione del Ny nel follow up del paz con esiti di
lesione labirintica unilaterale è
indice di recupero della funzione labirintica centrale o periferica.
Pertanto è un indice di compenso.
Nella
Malattia di Meniere
può variare di direzione a seconda del momento della malattia a
seconda che si sia nel periodo irritativo o deficitario; in genere
si ha un Ny che batte verso il lato della lesione sembrerebbe per
fenomeni compensatori di tipo centrale.
Nella
deiscenza del canale semicircolare superiore
è presente, per la discontinuità dell’osso labirintico, una
connessione tra le strutture intracraniche e il sistema vestibolare
attraverso la quale può essere trasmessa un’onda pressoria. La
vibrazione del cranio può provocare un movimento della dura madre
che, tramite la breccia ossea, può stimolare il
flusso endolinfatico
e provocare un nistagmo nel piano del canale
superiore affetto. Può così comparire In pazienti con una deiscenza
unilaterale del canale semicircolare superiore, durante la
vibrazione mastoidea, un intenso nistagmo con una componente
primaria verticale
Test di Baloh o
test della acuità visiva:
Si invita il paz a leggere un testo con il capo dapprima immobile,
in posizione mediana, e poi in effettuando delle rotazioni a destra
ed a sn, errori e difficoltà nella lettura possono essere spia di un
deficit del VOR.
Questo esercizio è utile anche sul piano della riabilitazione
oculomotoria, in caso di deficit labirintico.
Il Ny
o i movimenti oculari anomali vanno ricercati anche nelle diverse
posizioni del capo a seconda che queste posizioni vengano raggiunte
lentamente o velocemente abbiamo il nistagmo di posizione e di
posizionamento.
La presenza
di un Ny di posizione va effettuata sotto
occhiali di Bartels
in posizione supina, sul fianco sn, sul fianco destro, ed in
posizione di Rose
(capo iperesteso fuori dal lettino).
La
posizione va raggiunta LENTAMENTE
e mantenuta per almeno 30”. in queste posizioni può slatentizzarsi
uno spontaneo prima non evidenziato, ed è presente un’influenza
otolitica legata alla forza di gravità. In questo caso si può
assistere alla comparsa di un Ny di cui vanno valutate le
caratteristiche per valutare la sua origine.
Il
Ny di posizionamento:
In questo caso il Ny viene elicitato mediante il raggiungimento
veloce di una determinata posizione del capo ed è scatenato dal
movimento. E’ provocato da variazioni di densità dell’endolinfa o
dalla presenza all’interno dei canali semicircolari di materiale più
denso dell’endolinfa. Ogni posizione raggiunta è specifica per un
determinato canale, ed in quella posizione il canale esplorato è in
situazione di massima eccitabilità, ossia è verticale. Queste
manovre sono fondamentale per verificare l’eventuale presenza di una
vertigine parossistica posizionale
da Canalo-cupololitiasi.
1)
Manovra di Dix-Hallpike:
il paz. è seduto nel lettino, l’esaminatore afferra il capo con
entrambe le mani saldamente e la porta velocemente fuori dal lettino
in iperestensione a sn, dopo un attesa di 30” e ritorno in posizione
seduta si ripete la manovra a destra. Durante le manovre viene
osservato sotto occhiali di Bartels
la comparsa del Ny. In caso di VPPB
(Vertigine parossistica posizionale
benigna), si osserva la comparsa di un
nistagmo parossistico caratterizzato da una latenza di alcuni
secondi, un incremento rapido fino al raggiungimento di un acme (parossismo)
ed un successivo decremento. Questa manovra esplora i canali
semicircolari posteriori.
2) Manovra
di McLure: Paz. in posizione supina,
capo in posizione mediana, la testa viene velocemente ruotata prima
verso destra, si osserva il Ny, e quindi verso sn. In queste
posizioni, mantenute per circa 30” si osserva la comparsa di un Ny e
le sue caratteristiche. Esplora il canale semicircolare laterale.
3)
Manovra di Semont diagnostica:
Paz. seduto con piedi fuori dal lettino a penzoloni, si afferra
saldamente il capo e lo si porta a su un fianco con capo ruotato
verso l’alto di circa 45° e si osserva l’eventuale Ny, tale
posizione esplora il
csp, poi
si ruota la testa verso il lettino, 2°
posizione di Semont esplora il
CSL, infine in
posizione neutra. Si ripete dall’altro lato.
Studio del riflesso
vestibolo spinale
Test di Romberg:
Paz. in piedi sull’attenti, talloni chiusi punte divaricate di 30°,
braccia ed indici tesi, valutazione ad occhi aperti e chiusi si
osserva:
1)
Nelle
labirintopatie periferiche una
inclinazione del capo e del corpo verso il lato leso con tendenza
alla caduta (lateropulsione).
Il test viene effettuato ad occhio aperto ed ad occhio chiuso, in
questa seconda situazione la mancanza del controllo visivo accentua
la lateropulsione.
2)
Nelle forme centrali instabilità
non accentuata dalla chiusura degli occhi con piccoli movimenti
correttivi
3)
Nell’ansioso e nel simulatore
ampi movimenti a frequenza 1-2 Hz sul piano anteroposteriore e
laterale
Nell’ambito
di un Romberg
è utile effettuare un test (test dell’attenzione) che consiste nel
disegnare dei numeri sulla fronte del paziente con un bastoncino, e
chiedere al paz. di riferire di che numeri si tratta.
Il
simulatore e l’ansioso prestando attenzione ai numeri ridurranno
fortemente le oscillazioni mentre la stessa cosa non avverrà nel
patologico. Si può effettuare un
Romberg sensibilizzato ponendo un piede
davanti all’altro.
Test della marcia da fermo
(Unterberger):
Si propone al paz di effettuare 30 passi sul posto con ginocchia ben
sollevate e si osserva l’eventuale rotazione dalla linea mediana o
il movimento traslazionale. In caso di deficit labirintico si
osserva una rotazione dal lato leso, se c’è deficit otolitica si
osserva uno spostamento laterale (traslazione) verso il lato leso.
Test di Fukuda:
In questo caso il test la marcia da fermo viene eseguita a capo
ruotato verso destra (30 passi) ed a capo ruotato a sn. Per
l’esecuzione del test si devono assolutamente eliminare interferenze
sonore. Gagey
interpreta l’angolo di rotazione determinato dalla rotazione del
capo, che fisiologicamente si verifica controlateralmente alla
rotazione come indice del guadagno cervicale, ha poi proposto delle
leggi dette dei canali che utilizza per la correzione dell’ipertono
estensorio da un lato mediante i prismi. In realtà molti fattori
interferiscono sulla rotazione tra cui ad es., una gamba corta.
Test della marcia a stella: Si propone
al paz. con testa in posizione mediana di effettuare ed in assenza
di stimoli sonori 4 passi in avanti e 4 passi indietro prima ad
occhi aperti e poi ad occhi chiusi. In particolare ad occhi chiusi
si osserva che:
1) in
condizioni normali non si apprezzano deviazioni
2) in
caso di deficit labirintico si osserva una deviazione verso il lato
leso e deviazione dal lato opposto durante la retromarcia ossia il
paz. disegna una stella
3) In
fase di compenso da una lesione periferica è possibile osservare un
ipercompenso della marcia con deviazione dal lato opposto (recovery
Syndrome)
4)
Nelle patologie centrali incertezza nella marcia
Bourdiol
ha proposto questo test con rotazione della testa, questo sarebbe
utile per evidenziare un blocco dell’epistrofeo dal lato della
rotazione. In questo caso dal lato della lesione si osserverebbe
incertezza e deviazione della marcia dal lato del blocco.
Prova dell’indicazione:
Si invita il paz a porre le braccia e gli indici tesi, paralleli
verso l’esaminatore. In caso di deficit labirintico si osserverà una
deviazione consensuale dal lato del labirinto ipovalente; in caso di
patologia centrale o troncocerebellare si può osservare un
sottoslivellamento di un braccio.
Prova indice-naso:
Si chiede al paz ad oo aperti ed ad oo chiusi, seduto, di toccare
con indice a martelletto, il ginocchio e la punta del naso, il non
raggiungimento dell’obbiettivo o la comparsa di tremori
all’esecuzione della manovra sono un segno di dismetria legata a
patologia cerebellare.
Talvolta anche
nel colpo di frusta quando vi è stata un importante successione a
livello del tronco encefalo, si può osservare nelle prime fasi una
dismetria che però migliora nel tempo.
