Dr. Giulio Giovanni Sulis

Otorinolaringoiatra

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Il SISTEMA DELL'EQUILIBRIO

 PATOLOGIE

Segni e sintomi nel paziente vertiginoso

 l’esame otoneurologico non strumentale

 

 

Il sintomo fondamentale determinato da una perturbazione delle strutture dell’equilibrio è rappresentato dalla vertigine.

La vertigine è una percezione illusoria di movimento. Nel caso in cui sia determinata da un danno o da un’ipereccitazione asimmetrica a carico delle strutture vestibolari insorta  in maniera improvvisa, assume le caratteristiche di vertigine rotatoria, o vertigine oggettiva. In questo caso il paziente ha la sensazione netta che la stanza gli giri intorno ed il piano di rotazione è strettamente legato al canale o ai canali interessati. Tanto è più improvvisa ed acuta la vertigine, tanto maggiore è la sensazione di rotazione.

La vertigine rotatoria vera è quasi sempre a genesi labirintica pura; solo talvolta una patologia centrale la può simulare ma in genere si accompagna a segni e sintomi centrali di accompagnamento più o meno netti.

D’altro canto, un danno labirintico instauratosi molto lentamente, sia mono o bilaterale, o una problematica oculare o propriocettiva in senso esteso (da ATM, dal piede, dalle strutture muscolari, etc.) o una cattiva integrazione delle informazioni a livello centrale determina il disequilibrio detto anche (dizziness) o vertigine soggettiva. In questo caso non si ha una vera e propria sensazione di rotazione degli oggetti ma una sensazione di insicurezza, di ubriachezza che pregiudica, ad ogni modo il controllo preciso della posizione nello spazio.

La vertigine si può accompagnare ad una serie di segni e sintomi oculari (studio dei movimenti oculari), che è buona regola valutare nel corso di un esame otoneurologico non strumentale (bedside examination), ed ad una più o meno intensa sintomatologia neurovegetativa caratterizzata da nausea, vomito, pallore, tachicardia, sudorazione fredda ect.

Tra i segni visivi va menzionato il nistagmo (NY) bifasico, un movimento oculare caratterizzato da una fase di spostamento lento dell’occhio in una direzione ed un ritorno rapido in direzione opposta; delle due fasi la più appariscente è la fase di ritorno rapido per cui si dice per convenzione che il nistagmo “batte” nella direzione della fase rapida.

Il Ny può avere diverse origini; può essere di origine vestibolare pura, se elicitato con una manovra di stimolazione dei labirinti (ad esempio rotatoria o termica) ma può anche avere una genesi centrale.

Il Ny viene definito spontaneo se osservato spontaneamente senza stimolazione in posizione mediana, viene classificato in ny di 1°, 2° o 3° grado a seconda che sia presente con occhi rivolti verso la fase rapida, in posizione mediana o con occhi rivolti verso la fase lenta.

E’ ovvio che un Ny di primo grado conterrà un ny di 2° e di primo (legge di Alexander).

Tanto più acuta è stata la lesione tanto maggiore sarà il grado del ny; un segno clinico di recupero dopo un danno labirintico acuto è il passaggio da un 3° ad un 2° ed infine ad un 1°.

La direzione del Ny è data da quella parte dello spazio oculomotore in cui si manifesta; sotto questo aspetto è detto monodirezionale,  nel caso in cui il Ny mantenga la medesima direzione indipendentemente dalla posizione degli occhi, mentre si dice bidirezionale se cambia in rapporto alla posizione degli occhi (ad es. occhi a destra ny che batte a destra, occhi a sn Ny che batte a sn).

I Ny multipli cambiano di direzione e di piano. L’asse del Ny è data dal piano in cui avviene lo spostamento degli occhi. Questo piano è strettamente connesso al canale interessato ed lo spostamento dell’occhio è complanare al canale interessato.

 

 Sotto questo aspetto è bene citare le leggi di Ewald:

 

1)      I° legge di Ewald: “I movimenti della testa e degli occhi avvengono nel piano del canale stimolato e nella direzione del flusso dell’endolinfa".

2)      II° legge di Ewald: "Nel canale semicircolare laterale un flusso ampullipeto, (verso l’ampolla), dell’endolinfa determina una risposta maggiore di un flusso ampullifugo".

3)      III° legge di Ewald:  "Nei canali verticali un flusso endolinfatico ampullifugo dell’endolinfa determina una risposta maggiore di un flusso ampullipeto".

 

Pertanto un Ny può essere orizzontale puro, verticale, rotatorio o l’associazione di queste componenti ad es. orizzontale rotatorio.

Asse e direzione possono essere influenzate dalla forza di gravità, un'interferenza di tipo otolitico, per cui nei posizionamenti di fianco si può verificare un rinforzo geotropo, ossia un incremento del Ny che batte verso terra, o una inibizione apogeotropa ossia una riduzione del Ny che batte controlateralmente alla terra.

L’ampiezza del Ny è data dall’estensione del movimento oculare: il Ny viene definito piccolo se le scosse hanno un’ampiezza inferiore a 5°, medio se tra 5 e 12°, ampio oltre i 12°.

La frequenza data dal numero delle scosse presenti nell’unità di tempo.

Il Ny è ritmico se tutte le scosse si succedono con la stessa ampiezza e se non si modifica la frequenza.

Frequenza e ampiezza aumentano con l’aumentare del grado.

Durante le stimolazioni caloriche vestibolari, che studiano la funzionalità del CSL, questi parametri vengono valutati alla Culmination ossia al momento di massima risposta periodo che va dal 40” al 80” secondo dall’inizio della stimolazione.

 

Queste esposte  sono le caratteristiche del Ny bifasico caratterizzato da due fasi differenti una rapida ed una lenta, il Ny pendolare differisce poichè le due fasi sono uguali.

 

Nel corso di una valutazione otoneurologica il Ny viene valutato con e senza occhiali di Bartels, la valutazione deve essere fatta in posizione mediana e nelle posizioni laterali non oltre i 20° per evitare la comparsa di un Ny da sguardo eccentrico fisiologico indice di un affaticamento dei muscoli oculari.

Se compare un Ny nel range di 20° prende il nome di “Gaze nystagmus o Ny rivelato”; questo è spesso segno di un problema a livello cerebellare. Il Ny di rimbalzo è un Ny che compare nel ritorno in posizione mediana dopo un posizionamento di almeno 20” degli occhi in posizione eccentrica ed è espressione di un interessamento dei meccanismi tronco cerebellari di controllo della posizione laterale degli occhi; è indice di patologia degenerativa o neoplastica. Se uno spontaneo subisce una netta riduzione di più del 50% senza occhiali si tratta verosimilmente di un Ny a genesi periferica, infatti i Ny centrali non subiscono questa inibizione cerebellare (Test della fissazione oculare).

 

  HST: (Head shaking  Test o test di scuotimento) si fanno compiere al paz dei movimenti della testa verso destra e verso sinistra ad alta frequenza senza occhiali ad occhi chiusi (circa 20 volte) si arresta bruscamente lo sguardo in posizione mediana e si fa fissare una mira (ad es. una penna); in condizioni di perfetto equilibrio tra i due labirinti non si osserva alcun movimento oculare, in presenza di un deficit labirintico compare un Ny indice di asimmetria che batte verso il lato sano.

Questo è considerato in assenza di Ny spontaneo  segno di compenso di una labirintopatia acuta pregressa.

Il test è considerato positivo quando compaiono più di tre scosse di Ny. Il test è molto sensibile e, come il test di Halmagyi, si mantiene positivo anche quando altri test strumentali si sono normalizzati.

 

Nel corso della valutazione devono essere studiati i movimenti saccadici.

Questi sono dei movimenti rapidissimi di fissazione di una mira che non possono essere corretti una volta elicitati. In pratica si invita il pz a osservare il naso dell’esaminatore e la punta di una penna prima a destra e poi a sn. Il bersaglio deve essere raggiunto con la massima precisione, la presenza di un movimento superiore al bersaglio o inferiore configura il saccadico ipermetrico ed ipometrico, situazioni che necessitano di un movimento successivo di correzione. Ipo ed ipermetria possono essere segni di patologia cerebellare.

 

  Test di Halmagy: si ruota la testa del paz dalla posizione mediana verso un lato invitandolo a fissare una mira (il naso dell’esaminatore) e si riporta con due mani il capo del paziente in posizione mediana; in caso di un deficit labirintico unilaterale si assiste ad una scomposizione del movimento di ritorno dell’ occhio in piccoli saccadici dal lato della lesione per un deficit del VOR.

E’ un test molto sensibile in quanto sfrutta movimenti ad alta frequenza.

 

  Test della Vibrazione: Si effettua utilizzando un piccolo vibratore portatile a batteria di basso costo, anche se attualmente esistono degli strumenti da collegare alla rete di costo maggiore, con una frequenza fondamentale di vibrazione intorno ai 100 Hz.

Il test viene eseguito sotto Occhiali di Frenzel o con Videonistagmoscopia, allo scopo di inibire la fissazione oculare, posizionando il vibratore alle Mastoidi ed al vertice per la durata di 10 secondi con paziente ad occhi aperti in posizione mediana e testa diritta.

Il test è considerato positivo se durante la stimolazione si ha la comparsa di un Ny persistente, presente anche alla ripetizione del test. Nel Paz. con Ny spontaneo il test è considerato positivo se si ha una netta accentuazione del Ny. Nei paz con deficit labirintico unilaterale, indipendentemente dalla natura assistiamo alla comparsa di un Ny che batte costantemente verso il lato sano indipendentemente dal lato stimolato.

In questo caso la sensibilità del test è superiore al 90% nel determinare il lato della lesione.

La variazione della direzione del Ny nel follow up del paz con esiti di lesione labirintica unilaterale è indice di recupero della funzione labirintica centrale o periferica. Pertanto è un indice di compenso.

Nella Malattia di Meniere può variare di direzione a seconda del momento della malattia a seconda che si sia nel periodo irritativo o deficitario; in genere si ha un Ny che batte verso il lato della lesione sembrerebbe per fenomeni compensatori di tipo centrale.

Nella deiscenza del canale semicircolare superiore è presente, per la discontinuità dell’osso labirintico, una connessione tra le strutture intracraniche e il sistema vestibolare attraverso la quale può essere trasmessa un’onda pressoria. La vibrazione del cranio può provocare un movimento della dura madre che, tramite la breccia ossea, può stimolare il flusso endolinfatico e provocare un nistagmo nel piano del canale superiore affetto. Può così comparire In pazienti con una deiscenza unilaterale del canale semicircolare superiore, durante la vibrazione mastoidea, un intenso nistagmo con una componente primaria verticale

 

  Test di Baloh o test della acuità visiva: Si invita il paz a leggere un testo con il capo dapprima immobile, in posizione mediana, e poi in effettuando delle rotazioni a destra ed a sn, errori e difficoltà nella lettura possono essere spia di un deficit del VOR. Questo esercizio è utile anche sul piano della riabilitazione oculomotoria, in caso di deficit labirintico.

 

      Il Ny o i movimenti oculari anomali vanno ricercati anche nelle diverse posizioni del capo a seconda che queste posizioni vengano raggiunte lentamente o velocemente abbiamo il nistagmo di posizione e di posizionamento.

La presenza di un Ny di posizione va effettuata sotto occhiali di Bartels in posizione supina, sul fianco sn, sul fianco destro, ed in posizione di Rose (capo iperesteso fuori dal lettino).

La posizione va raggiunta LENTAMENTE e mantenuta per almeno 30”. in queste posizioni può slatentizzarsi uno spontaneo prima non evidenziato, ed è presente un’influenza otolitica legata alla forza di gravità.  In questo caso si può assistere alla comparsa di un Ny di cui vanno valutate le caratteristiche per valutare la sua origine.

 

  Il Ny di posizionamento: In questo caso il Ny viene elicitato mediante il raggiungimento veloce di una determinata posizione del capo ed è scatenato dal movimento. E’ provocato da variazioni di densità dell’endolinfa o dalla presenza all’interno dei canali semicircolari di materiale più denso dell’endolinfa. Ogni posizione raggiunta è specifica per un determinato canale, ed in quella posizione il canale esplorato è in situazione di massima eccitabilità, ossia è verticale. Queste manovre sono fondamentale per verificare l’eventuale presenza di una vertigine parossistica posizionale da Canalo-cupololitiasi.

 

1)      Manovra di Dix-Hallpike: il paz. è seduto nel lettino, l’esaminatore afferra il capo con entrambe le mani saldamente e la porta velocemente fuori dal lettino in iperestensione a sn, dopo un attesa di 30” e ritorno in posizione seduta si ripete la manovra a destra. Durante le manovre viene osservato sotto occhiali di Bartels la comparsa del Ny. In caso di VPPB (Vertigine parossistica posizionale benigna), si osserva la comparsa di un nistagmo parossistico caratterizzato da una latenza di alcuni secondi, un incremento rapido fino al raggiungimento di un acme (parossismo) ed un successivo decremento. Questa manovra esplora i canali semicircolari posteriori.

 

2)       Manovra di McLure: Paz. in posizione supina, capo in posizione mediana, la testa viene velocemente ruotata prima verso destra, si osserva il Ny, e quindi verso sn. In queste posizioni, mantenute per circa 30” si osserva la comparsa di un Ny e le sue caratteristiche. Esplora il canale semicircolare laterale.

 

3)      Manovra di Semont diagnostica: Paz. seduto con piedi fuori dal lettino a penzoloni, si afferra saldamente il capo e lo si porta a su un fianco con capo ruotato verso l’alto di circa 45° e si osserva l’eventuale Ny, tale posizione esplora il csp, poi si ruota la testa verso il lettino, 2° posizione di Semont esplora il CSL, infine in posizione neutra. Si ripete dall’altro lato.

 

Studio del riflesso vestibolo spinale

 

  Test di Romberg: Paz. in piedi sull’attenti, talloni chiusi punte divaricate di 30°, braccia ed indici tesi, valutazione ad occhi aperti e chiusi si osserva:

 

1)      Nelle labirintopatie periferiche una inclinazione del capo e del corpo verso il lato leso con tendenza alla caduta (lateropulsione). Il test viene effettuato ad occhio aperto ed ad occhio chiuso, in questa seconda situazione la mancanza del controllo visivo accentua la lateropulsione.

 

2)      Nelle forme centrali instabilità non accentuata dalla chiusura degli occhi con piccoli movimenti correttivi

 

3)      Nell’ansioso e nel simulatore ampi movimenti a frequenza 1-2 Hz sul piano anteroposteriore e laterale

 

Nell’ambito di un Romberg è utile effettuare un test (test dell’attenzione) che consiste nel disegnare dei numeri sulla fronte del paziente con un bastoncino, e chiedere al paz. di riferire di che numeri si tratta.

Il simulatore e l’ansioso prestando attenzione ai numeri ridurranno fortemente le oscillazioni mentre la stessa cosa non avverrà nel patologico. Si può effettuare un Romberg sensibilizzato ponendo un piede davanti all’altro.

 

  Test della marcia da fermo (Unterberger): Si propone al paz di effettuare 30 passi sul posto con ginocchia ben sollevate e si osserva l’eventuale rotazione dalla linea mediana o il movimento traslazionale. In caso di deficit labirintico si osserva una rotazione dal lato leso, se c’è deficit otolitica si osserva uno spostamento laterale (traslazione) verso il lato leso.

 

  Test di Fukuda: In questo caso il test la marcia da fermo viene eseguita a capo ruotato verso destra (30 passi) ed a capo ruotato a sn. Per l’esecuzione del test si devono assolutamente eliminare interferenze sonore. Gagey interpreta l’angolo di rotazione determinato dalla rotazione del capo, che fisiologicamente si verifica controlateralmente alla rotazione come indice del guadagno cervicale, ha poi proposto delle leggi dette dei canali che utilizza per la correzione dell’ipertono estensorio da un lato mediante i prismi. In realtà molti fattori interferiscono sulla rotazione tra cui ad es., una gamba corta.

 

  Test della marcia a stella: Si propone al paz. con testa in posizione mediana di effettuare ed in assenza di stimoli sonori 4 passi in avanti e 4 passi indietro prima ad occhi aperti e poi ad occhi chiusi. In particolare ad occhi chiusi si osserva che:

 

1)      in condizioni normali non si apprezzano deviazioni

2)      in caso di deficit labirintico si osserva una deviazione verso il lato leso e deviazione dal lato opposto durante la retromarcia ossia il paz. disegna una stella

3)      In fase di compenso da una lesione periferica è possibile osservare un ipercompenso della marcia con deviazione dal lato opposto (recovery Syndrome)

4)      Nelle patologie centrali incertezza nella marcia

 

Bourdiol ha proposto questo test con rotazione della testa, questo sarebbe utile per evidenziare un blocco dell’epistrofeo dal lato della rotazione. In questo caso dal lato della lesione si osserverebbe incertezza e deviazione della marcia dal lato del blocco.

 

      Prova dell’indicazione: Si invita il paz a porre le braccia e gli indici tesi, paralleli verso l’esaminatore. In caso di deficit labirintico si osserverà una deviazione consensuale dal lato del labirinto ipovalente; in caso di patologia centrale o troncocerebellare si può osservare un sottoslivellamento di un braccio.

   

      Prova indice-naso: Si chiede al paz ad oo aperti ed ad oo chiusi, seduto, di toccare con indice a martelletto, il ginocchio e la punta del naso, il non raggiungimento dell’obbiettivo o la comparsa di tremori all’esecuzione della manovra sono un segno di dismetria legata a patologia cerebellare.

Talvolta anche nel colpo di frusta quando vi è stata un importante successione a livello del tronco encefalo, si può osservare nelle prime fasi una dismetria che però migliora nel tempo.

 

       

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