Epistassi

L'epistassi o rinorragia o emorragia nasale,  può verificarsi senza una vera causa apparente, come nel caso dell'epistassi essenziale, o in conseguenza di una causa locale o generale (epistassi sintomatica).

In taluni casi può configurarsi con caratteristiche parafisiologiche, come nel caso delle epistassi premestruale o vicariante, tipica delle ragazze, oppure nelle epistassi di modesta entità che possono colpire bambini in particolare con habitus linfatico.

Queste epistassi vengono definite come essenziali, sono più frequenti nel periodo estivo quando si ha l'azione di vasodilatazione consecutiva all'esposizione solare. Ricordiamo la particolare vascolarizzazione della mucosa nasale. In particolare, a livello della porzione anteriore del setto convergono i rami provenienti dal circolo della carotide interna e della carotide esterna e formano dei gomitoli vasali particolarmente superficiali e quindi particolarmente "traumatizzabili".

Questa zona viene detta LOCUS VALSALVAE.  Un' altra porzione di mucosa nasale in cui si formano con facilità epistassi è posteriore (zona di Woodroff); anche la possibilità sanguinamenti a questo livello  è molto inferiore rispetto alla porzione anteriore del setto.

Tra le cause locali, va menzionato il traumatismo della mucosa nasale del Locus Valsalvae, per soffiamento o per una endotelite quale si può realizzare in corso di riniti virali o batteriche.

 In caso di rinite secca- atrofica in cui si sia verificata una perdita delle ciglia ed una riduzione dello spessore della mucosa e della secrezione (metaplasia squamosa) si crea un'esposizione dei vasi sottomucosi che possono così sanguinare facilmente. In caso di presenza di deviazioni anteriori del setto o di speroni ossei o osteo cartilaginei, si possono verificare delle aree in cui si formano fastidiose crostosità che possono sanguinare.

Tra le cause locali va menzionata l'abitudine, specie nei bambini, di infilare le dita nel naso o corpi estranei, o il grattamento (specie negli allergici), esiti di chirurgia del setto con formazione di perforazioni settali.

In questa circostanza l'epistassi si realizza dai bordi della perforazione in cui si formano, per la presenza di correnti aeree nasali anomale, delle crostosità che il paziente tende a rimuovere lasciando una mucosa abrasa.

Una perforazione del setto può essere anche la conseguenza di un abuso di cocaina o di vasocostrittori, o di causticazioni elettriche particolarmente "decise".

Tra le cause locali va ricordata la formazione di neoformazioni locali, quali le formazioni angiomatose, il polipo sanguinante del setto,  i tumori, i traumatismi. E' importante sottolineare che un'epistassi recidiva ed irrefrenabile può anche la spia di una neoplasia del massiccio facciale.

Un'epistassi può essere la conseguenza di una patologia di tipo generale come una patologia della coagulazione, un'endotelite, una leucosi, una patologia del sangue, le cardiopatie, ma anche un'ipertensione arteriosa può determinare una importante epistassi.

In questo ultimo caso l'atteggiamento terapeutico è differente in quanto una volta verificato che l'epistassi è legata ad un aumento della pressione arteriosa si lascia sanguinare fino a che la pressione non torna a valori normali, si effettua in pratica quello che viene detto un "salasso spontaneo".

Un'altra situazione, non rara, in cui si possono verificare delle epistassi è nel corso di trattamenti continuativi con anticoagulanti, per es. in caso di flutter atriale.

Terapia

La prima cosa da fare da parte del paz. è, previo lavaggio della cavità con acqua fredda, fare emostasi, stringendo le ali del naso verso il setto dalla parte che sanguina e piegare la testa in avanti. Si deve rimanere in questa posizione CONTINUATIVAMENTE almeno per 10-15 minuti senza mollare la stretta. Non ha senso ed anzi è controproducente mettersi con la testa indietro in questo caso, se, come il più delle volte l'epistassi è anteriore il sangue va posteriormente nello stomaco ove oltretutto ha un effetto emetico, tale procedura impedisce di vedere se l'epistassi prosegue o no. Nel frattempo, mentre si effettua l'emostasi è buona norma verificare se la pressione arteriosa è normale o superiore alla norma nei suoi valori minimi e massimi.

Se dopo questi primi provvedimenti l'epistassi si risolve è buona norma farsi vedere quanto prima da un otorino, ed associare una terapia vasale a base di vasocostrittori, procoagulanti, nonchè una terapia locale a base di unguenti specifici ad azione lubrificante e capillaroprotettrice. Se persiste si può procedere all'apposizione endonasale di tamponi che si espandono al contatto con il sangue o con l'acqua, come l'Emosalv, se ne possono posizionare uno o due affiancati.

Questi tamponcini sono un rimedio casalingo talora utile e devono essere fissati alla cute della guancia con un cerotto che blocca il filo di seta che esce dalla estremità libera. Il passo successivo sia nell'immediato se l'emorragia persiste che nel breve è l'osservazione diretta del naso da parte dell'otorino. L'emostasi effettuata dallo specialista può consistere nel tamponamento.

Questo il più frequentemente è anteriore, se l'epistassi è localizzata a livello del Locus Valsalvae, ma può anche comprendere il tamponamento del rinofaringe se l'epistassi è posteriore. Il tamponamento è in genere effettuato con delle barrette di materiale che si espande imbevendosi di sangue o liquidi, ad es. il Merocel, questi tamponi possono anche presentare una struttura centrale cava per consentire la resirazione.

Questi ultimi possono risultare utili nei tamponamenti in corso di chirurgia nasale. La causticazione del vaso sanguinante del vaso sanguinante può essere effettuata con un'ansa galvanica, causticazione elettrica, o se la il vaso è più modesto mediante un tamponcino imbevuto di acido tricloroacetico o con un bastoncino di nitrato d'argento, causticazione chimica.

La presenza di unepistassi irrefrenabili anteriori o posteriori non responsive ai tamponamenti possono necessitare di interventi di legatura delle arterie interessate in anestesia locale previa correzione dell'anemia e degli squilibri idroelettrolitici provocati dal sanguinamento.